Høyesterett - HR-2000-31-A - Rt-2000-915 (216-2000)

 

Instans	Høyesterett - Dom.
Dato	2000-06-02
Publisert	HR-2000-31-A - Rt-2000-915 (216-2000)
Stikkord	Erstatningsrett. Helserett. Legemiddelskade. Årsakssammenheng. Foreldelse.
Sammendrag	Legemiddelfirma ble kjent erstatningsansvarlig for plutselig inntrådt alvorlig hudlidelse hos en pike som da var ni år. Det var årsakssammenheng mellom bruk av Dispril ved behandlingen av en infeksjonssykdom og den påfølgende hudlidelse (Stevens-Johnsons syndrom). Dissens 3-2. - Kravet var ikke foreldet, jfr. foreldelsesloven § 9. Pikens mor hadde vært tilstrekkelig aktiv for å få klarlagt skadeårsaken.
Saksgang	Salten herredsrett nr. 97-00441 A - Hålogaland lagmannsrett LH-1998-443 A - Høyesterett HR-2000-31-A, nr. 219/1999.
Parter	A (Advokat Karoline Henriksen - til prøve) mot Reckitt & Colman Products Ltd. (Advokat Harald Hjort).
Forfatter	Oftedal Broch, Tjomsland, Justitiarius Smith. Mindretall: Utgård, Coward.

---

Dommer Oftedal Broch: Saken gjelder ansvar for legemiddelskade - spørsmål om det er årsakssammenheng mellom bruken av legemiddelet Dispril og plutselig inntrådt alvorlig hudlidelse - og om et ansvar er foreldet.

A, som er født 0.0.1979, og som bodde på X i Y kommune, fikk 23. april 1989 hodepine og deretter feber. Hennes mor, B, ga henne Dispril. Hodepinen ga seg, men feberen vedvarte. Moren fortsatte å gi henne Dispril i henhold til doseringen på pakken utover dagen og natten og også neste dag. Etter hvert - i løpet av 24. eller tidlig 25. april - fikk A utslett på halsen, ble ømfintlig for lys og hovnet opp rundt munnen. Om formiddagen 25. april ringte B til As primærlege, kommunelege Fred Andersen, som etter å ha undersøkt A på sitt kontor, antydet at hun kunne ha vannkopper. Moren fortsatte å gi A Dispril. A var slapp, og feberen steg. Om kvelden samme dag ble kommunelege Normund Svoen kontaktet. Han antydet at A kunne ha mononucleose  (kyssesyke), og tok halsprøve av henne. Han ga moren Apocillin - en form for penicillin - som hun skulle gi til A. A fikk en tablett, men kastet den opp.

Om formiddagen 26. april hadde A fortsatt høy feber og begynte nå å få rødflammet utslett over hele kroppen. Hun ble lagt inn på Z Sentralsykehus samme kveld. Utslettene ble etter hvert brunere. Om morgenen 27. april ble A undersøkt av hudlege dr. Olsen. Han konstaterte at A hadde utviklet en alvorlig sykdomstilstand, Stevens-Johnsons syndrom, som kan være livstruende. Hun ble nå overført intensivavdelingen.

Sykdomstilstanden forverret seg de neste dagene. A klarte ikke å åpne øynene, fikk store vannblemmer inne i hendene og under føttene. Hun mistet etter hvert store deler av huden og også håret og negler på hender og føtter. Hennes tilstand var lenge kritisk, men bedret seg fra 5. mai. Hun ble utskrevet fra sykehuset den 18. mai.

Side 916

Etter hvert ble A restituert. Men enkelte skader er varige. Dette gjelder arrdannelser med økt tendens til infeksjoner og irritasjonstilstander, ikke minst i øynene. Hun er gjentatte ganger operert for sine øyeproblemer, og har også som sekundærskader utviklet muskelsmerte i nakken og hodepine.

Jeg nevner at A også før april 1989 hadde en omfattende sykehistorie. I 1982, da hun var 3 år gammel, fikk hun akutt nyrebetennelse (glomerulonefritt), som utviklet seg til en varig tilstand, og i 1987-88 fikk hun nedsatt hørsel på begge ører. Begge ganger var hun innlagt ved Z Sentralsykehus. Hun fikk også problemer med mandlene og polypper i nese/hals og ble operert for dette ved samme sykehus i januar 1989. Senere er det konstatert at A har en medfødt hjerneskade - en manglende forbindelse mellom de to hjernehalvdeler.

As foreldre reiste 10. mai 1990 på vegne av A krav om erstatning fra Norsk Pasientskadeserstatning i forbindelse med utbruddet av Stevens-Johnsons syndrom. Om grunnlaget for erstatningskravet heter det blant annet:

«Med hensyn til allergiutbruddet og årsaken til dette har det vært på tale at langvarig bruk av medikamenter, og spesielt sulfapreparater kan føre til et slikt utbrudd. Noe vi ikke har klart å få ordentlig svar på.»

Ved vedtak 13. desember 1991 fastslo Norsk Pasientskadeserstatning at A ikke hadde krav på erstatning. Behandlingen ved Z Sentralsykehus var adekvat, og det hadde ikke vært mulig å stanse utviklingen av sykdommen.

Om de nærmere enkeltheter ved sakens faktiske bakgrunn viser jeg ellers til lagmannsrettens dom.

As mor leste et avisoppslag i mars 1996, der det ble referert et tilfelle hvor produsenten av et legemiddel som inneholdt acetylsalisylsyre - som er det virksomme stoffet også i Dispril - hadde erkjent ansvar for at en pasient hadde utviklet Lyells syndrom, en mer alvorlig variant av Stevens-Johnsons syndrom. As mor tok kontakt med advokatfirmaet som hadde representert denne pasienten, og dette førte til at stevning ble tatt ut 12. mai 1997 mot Disprils produsent, Reckitt & Colman Products Ltd. (heretter Reckitt & Colman). Saken ble reist for Salten herredsrett etter bestemmelsen i Luganokonvensjonens artikkel 5 nr. 3, jf. lov 8. januar 1993 nr. 21.

Salten herredsrett avsa dom 25. februar 1998, som etter retting har slik domsslutning:

«1.	Reckitt & Colman Products LTD er erstatningsansvarlig for de skader A har fått som følge av at hun i april 1989 utviklet Stephen Johnsons syndrom.

2.	Reckitt & Colman Products LTD betaler A utgifter til juridisk bistand frem til stevningen med kr 11.000.-.

3.	Reckitt & Colman Products LTD betaler A sakens omkostninger med kr 145.765 - etthundreogførtifemtusensyvhundreogsekstifem -.

4.	Oppfyllelsesfristen for pkt. 2 og 3 er 2 - to - uker fra dommens forkynnelse.» Side 917

Som det fremgår av domsslutningen, var saken begrenset til om betingelsene for erstatning forelå. Reckitt & Colman hadde akseptert ansvar dersom retten fant nødvendig årsakssammenheng mellom Dispril og skaden. Imidlertid ble det anført at et eventuelt erstatningsansvar var foreldet. Salten herredsrett fant bevis for nødvendig årsakssammenheng og kom til at erstatningskravet ikke var foreldet.

Reckitt & Colman påanket herredsrettens dom, og Hålogaland lagmannsrett avsa dom 23. mars 1999 med slik domsslutning:

«1.	Reckitt & Colman Products Ltd. frifinnes.

2.	Partene bærer hver sine omkostninger for herredsretten og lagmannsretten.»

Lagmannsretten fant at det var vanskelig å fastslå om Dispril hadde bidratt til å utløse utbruddet av Stevens-Johnsons syndrom, men at medikamentet uansett fremsto som en lite vesentlig faktor i forhold til en annen dominerende faktor, infeksjonssykdom. På dette grunnlag ble Reckitt & Colman frifunnet.

A har påanket lagmannsrettens dom til Høyesterett. Anken angir å rette seg mot rettsanvendelsen, men i forhold til årsakssammenheng har partene også reist faktiske spørsmål.

For Høyesterett er B og to vitner avhørt ved bevisopptak. To  sakkyndige, professor dr. med. P.K.M. Lunde og overlege dr. med. Olav Spigset, har vært oppnevnt for Høyesterett og avgitt forklaring i retten. Professor Lunde var sakkyndig ved sakens behandling i herredsretten og overlege Spigset for lagmannsretten, hvor også begge de sakkyndige avga forklaring. Professor Lunde avga skriftlig erklæring for herredsretten 25. november 1997, som han har henholdt seg til for Høyesterett. Overlege Spigset avga skriftlig erklæring for Høyesterett 6. januar 2000.

Saken står i samme stilling for Høyesterett som for de tidligere retter. Det bemerkes at As mor, B, er oppnevnt som hennes hjelpeverge.

Den ankende part, A, gjør i det vesentlige gjeldende:

Det springende punkt i saken er hvorvidt det foreligger nødvendig årsakssammenheng mellom Dispril og utbruddet av Stevens-Johnsons syndrom. Det fremgår av de to sakkyndiges erklæringer at Stevens-Johnsons syndrom kan utløses av legemidler, og at acetylsalisylsyre har denne egenskap. A inntok ikke andre legemidler i den aktuelle tid før syndromet brøt ut. Det anføres ikke at Dispril i As tilfelle var eneste årsak. Den infeksjonssykdom hun hadde da hun 23. april 1989 begynte å ta Dispril, og som er av ukjent karakter, var en disponerende årsak i forhold til syndromet, mens Dispril var den utløsende årsak. Det dreide seg altså om samvirkende skadeårsaker. Dispril kan ikke ses som en lite vesentlig faktor slik lagmannsretten har lagt til grunn. Dermed foreligger nødvendig årsakssammenheng mellom Dispril og utbruddet, jf. P-pilledom II, Rt-1992-64. Ved legemidler vil det alltid være involvert en grunnsykdom når legemiddelet tas for å lindre eller helbrede. Dersom sykdommen i et slikt tilfelle ses som den vesentlige årsaksfaktor i forhold til en skadesituasjon, og legemiddelet utelukkes fordi det er en lite vesentlig faktor, vil det objektive legemiddelansvaret effektivt

Side 918

uthules. Som utløsende årsak må under enhver omstendighet Dispril i vår sak tillegges sentral betydning. Andre faktorer som kan utløse Stevens-Johnsons syndrom, enn legemiddelet og infeksjonssykdommen, er ikke påvist.

Til anførselen om at et eventuelt ansvar er foreldet, peker A på at foreldelsesfristen for et erstatningskrav etter foreldelsesloven § 9 ikke begynner å løpe før skadelidte fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om skaden og den ansvarlige.

Før As mor leste avisartikkelen i mars 1996, visste hun ikke at Dispril kunne utløse Stevens-Johnsons syndrom. Hun hadde ikke kjennskap til årsakssammenhengen, og visste derfor ikke at hun hadde noe krav. Hun hadde tatt opp spørsmålet om årsaken til datterens lidelse med flere leger, og hun hadde selv konsultert legeoppslagsbøker på biblioteket. Større aktivitet kan ikke forlanges. Ingen personskadeserstatning er blitt tilkjent i rettssaker om legemidler uten at årsakssammenhengen har vært støttet av medisinsk sakkyndighet. Medisinsk faglig støtte for årsakssammenheng mellom Dispril og syndromet fikk A først ved et brev 8. juni 1996 fra kommunelege Fred Andersen til hennes prosessfullmektig.

A har nedlagt slik påstand:

«1.	Salten herredsretts dom av 25.02.98 stadfestes.

2.	Reckitt & Colman Products Ltd. betaler sakens omkostninger til det offentlige og A for lagmannsretten og til A for Høyesterett.»

Ankemotparten, Reckitt & Colman Products Ltd., har i det vesentlige anført:

Det er ikke bevist årsakssammenheng mellom Dispril og Stevens-Johnsons syndrom. Dispril er et meget utbredt medikament, som selges i omlag 60 land med flere milliarder tabletter årlig. Det har vært produsert siden 1948. Enhver bivirkning burde i løpet av den tiden være vel dokumentert. Likevel kjenner ikke ankemotparten til noe tilfelle der selskapet er holdt ansvarlig eller har erkjent ansvar for at Dispril har frembrakt Stevens-Johnsons syndrom eller Lyells syndrom. Mangelen på slike saker etter så mange år gjør det ytterst usannsynlig at Dispril står i årsakssammenheng med syndromet i vår sak. Det er usikkert om A kan ha brukt andre medikamenter enn Dispril til slik tid at disse kan ha fremkalt syndromet. Videre er det sannsynlig at den infeksjonssykdommen A hadde i april 1989, var mononucleose. Dette er kjent som en infeksjonssykdom som fremkaller Stevens-Johnsons syndrom.

Endelig må det aksepteres at man i mange tilfeller ikke finner årsaken til en sykdom. Flere av de tidligere plager A har hatt, er eksempler på dette. En mulighet som må tas i betraktning, er således at syndromet i dette tilfellet har en ukjent årsak.

Det anføres på denne bakgrunn at skadelidte ikke har sannsynliggjort at Dispril har innvirket på hendelsesforløpet. Under enhver omstendighet må den innvirkning Dispril kan ha hatt, ses som underordnet i forhold til infeksjonssykdommen og eventuelle ukjente faktorer, slik at det ikke er naturlig å knytte erstatningsplikt til legemiddelet. At Dispril i et slikt tilelle er «utløsende faktor» mens infeksjonen er en

Side 919

«disponerende faktor», kan ikke tillegges rettslig betydning. Sondringen tjener bare pedagogiske formål.

Skulle Høyesterett komme til at det er årsakssammenheng mellom Dispril og syndromet, aksepteres ansvarsgrunnlag, men erstatningskravet hevdes å være foreldet. Da det her dreier seg om objektivt ansvar for et produkt, vil produsentens eneste kilde til kunnskap om at produktet kan ha gjort skade, være krav fra skadelidte. Derfor har produsenten et berettiget krav på at foreldelsesreglene følges opp. Her gikk det over 8 år fra skaden oppsto til stevning ble tatt ut.

Etter foreldelsesloven § 9 følger en viss handlingsplikt for skadelidte for å få ansvarsforholdet klarlagt når det er oppstått en skade og skadelidte pretenderer et erstatningskrav. I dette tilfellet vil handlingsplikten måtte vurderes ut fra alt det A og hennes verger visste tre år før stevningen, det vil si 12. mai 1994. Helt fra kravet mot Norsk Pasientskadeserstatning ble fremmet i 1990, har A ved vergen gjort gjeldende at medisiner var årsaken til utbruddet av Stevens-Johnsons syndrom. Videre er det As mor som selv er kilden for opplysningen om at A hadde fått Dispril som eneste legemiddel i dagene før utbruddet. Denne opplysningen finnes allerede i innleggelsesjournalen 26. april 1989. Det er derfor særdeles nærliggende at moren skulle tatt spørsmålet om Disprils eventuelle rolle konkret opp med de leger hun var i kontakt med i løpet av de år som gikk. Hun må bebreides at dette ikke skjedde.

I legejournal fra 11. januar 1994 heter det:

«Ingen kjent medikamentallergi, men Steven Johnsens syndrom debuterte etter at hun tok Dispril, Apocillin og Globoid.»

Her knyttes Dispril sammen med to andre medikamenter konkret til utbruddet av Stevens-Johnsons syndrom. Dette gjentas i journalinnførsel fra 5. april 1994:

«Steven Johnsens syndrom debuterte etter inntak av Dispril, Apocyllin og Globoid.»

Iallfall med disse opplysningene er bindeleddet til Dispril kommet så klart frem at foreldelsesfristen begynte å løpe.

Etter dette hevder ankemotparten at et eventuelt erstatningskrav er bortfalt ved foreldelse.

Ankemotparten, Reckitt & Colman Products Ltd. har nedlagt slik påstand:

«1.	Lagmannsrettens dom stadfestes.

2.	Reckitt & Colman Products Ltd. tilkjennes saksomkostninger for Høyesterett.»

Mitt syn på saken:

Det hovedspørsmål denne saken reiser, er hvorvidt det foreligger årsakssammenheng mellom bruken av legemiddelet Dispril og As skade. Reckitt & Colman har erkjent at det foreligger ansvar på objektivt grunnlag dersom det er slik årsakssammenheng. Jeg innskyter at partene

Side 920

er enige om at ansvarsspørsmålet i denne saken reguleres av ulovfestede regler, ikke av produktansvarsloven, idet de produkteksemplarene som er involvert, var gitt til forbruk forut for ikrafttreden av kap. 3 om legemiddelansvaret 1. juli 1989, jf. lovens § 4-1 annet ledd.

Ved behandlingen av årsaksspørsmålet vil jeg først kommentere det rettslige utgangspunkt. Dette er særlig omtalt i Rt-1992-64, P-pilledom II, der førstvoterende uttaler på side 69:

«Årsakskravet mellom en handling eller unnlatelse og en skade er vanligvis oppfylt dersom skaden ikke ville ha skjedd om handlingen eller unnlatelsen tenkes borte. Handlingen eller unnlatelsen er da en nødvendig betingelse for at skaden inntrer. I den årsakskjede som leder frem til en skade, kan det - når årsakskravet stilles på denne måte - foreligge flere årsaker og dermed også flere mulige erstatningsbetingende forhold.»

Det ligger i denne uttalelsen at norsk erstatningsrett i alminnelighet bygger på betingelseslæren, ikke hovedårsakslæren, noe som fører til - slik førstvoterende konstaterer - at det kan være flere ansvarlige skadevoldere til en skade. I så fall hefter de solidarisk. I P-pilledom II åpnes det likevel for en viss konsesjon til hovedårsakslæren, idet det avgrenses mot årsaker som i sammenhengen er ubetydelige (side 70):

«Såfremt p-pillebruken hadde fremstått som et lite vesentlig element i skadebildet i forhold til en annen årsak som anses som den dominerende, kunne det være grunn til å se bort fra p-pillebruken ved ansvarsbedømmelsen selv om også den var en betingelse for skaden.»

Førstvoterende uttrykker noe senere reservasjonen slik at den aktuelle årsak må ha «vært så vidt vesentlig i årsaksbildet at det er naturlig å knytte ansvar til den».

Jeg er enig i de rettslige utgangspunkter som her trekkes opp.

I vår sak er det ikke anført at Dispril alene er årsak til As skader. Spørsmålet er om Dispril har vært én av flere samvirkende skadeårsaker. Dette må avgjøres ut fra det samlede bevismaterialet i saken. For at Dispril skal anses som en samvirkende skadeårsak, må det fremstå som mer sannsynlig at legemiddelet har vært en medvirkende årsak til skaden, enn at det ikke har vært det.

Jeg finner det først nødvendig å redegjøre noe nærmere for Stevens-Johnsons syndrom og det beslektede Lyells syndrom, idet jeg holder meg til de to oppnevnte sakkyndige for Høyesterett.

Professor dr. med. P.K.M. Lunde uttaler:

«I dermatologien (hudmedisin) skiller man egentlig mellom to typer beslektede reaksjoner, som begge kan utvikles til å bli livstruende. Begge har karakter av å være overømfintlighetsreaksjoner, men det er uklart hvor viktig allergitilbøyeligheten egentlig er, samtidig som noen av reaksjonene også synes å være mer direkte toksisk utløst.

Stevens-Johnson-syndromet regnes av de fleste som et slags fullt utviklet syndrom etter at pasientene har hatt en lettere hudaffeksjon, såkalt erythema

Side 921

multiforme. Denne karakteriseres ved utbredte, ganske varierende utslettstyper, oftest fordelt over hele kroppen. Noen av utslettstypene ligner mynter med en viss forsenkning og rødfarging i midten. Etterhvert som syndromet får utvikle seg, flyter utslettene mer eller mindre helt sammen, og affiserer samtidig også slimhinner, f eks inne i munnhulen, spiserør, magesekk og tarm, dertil i øynene, hos kvinner også i kjønnsorganene.

Det andre beslektede syndromet kalles for toksisk epidermal nekrolyse (også benevnt som Lyells syndrom). Dette karakteriseres av mer sammenflytende utslett med sterk tendens til at huden faller av i store flak og etterlater seg mer eller mindre åpne sårflater.

I de mest uttalte former av begge disse to manifestasjoner kan den kliniske situasjonen best karakteriseres som brannskadelignende. Hudfunksjonen blir høyst skadelidende, det lekker væske og eggehvite ut gjennom sårflatene, og det er en betydelig infeksjonsrisiko med fare for dødelig utgang. Behandlingen vil oftest være på linje med hva man ser ved brannskadeavdelinger, og en del av de pasienter som utvikler disse syndromer i Norge vil bli overført til brannskadeavdelingen ved Haukeland sykehus.»

Overlege dr. med. Olav Spigset uttaler:

«Stevens-Johnsons syndrom kan ses på som et fullt utviklet syndrom av en annen og mindre alvorlig hudsykdom, erytema multiforme. Erytema multiforme karakteriseres av utbredte symmetriske utslett av varierende utseende, vanligvis fordelt over hele kroppen. Utslettet kan også ramme slimhinnene, for eksempel på leppene og i munnhulen, i mage-tarm-kanalen inklusive spiserøret, i øynene og på kjønnsorganene. Når pasienten dessuten har feber og generell sykdomsfølelse kalles tilstanden Stevens-Johnsons syndrom. Dette er en alvorlig sykdom. Det tar vanligvis 4-6 uker før tilstanden går over, men dødsfall forekommer også. Restsymptomer av lengre varighet enn 4-6 uker er heller ikke uvanlig. Eksempler på slike restsymptomer er hudområder med økt eller nedsatt pigmentering, øyekomplikasjoner med blant annet arr på hornhinnen, samt vedvarende forsnevring av spiserøret. Stevens-Johnsons syndrom kan av og til gå over i Lyells syndrom, også kalt toksisk epidermal nekrolyse. Dette er en svært alvorlig sykdom som karakteriseres av utbredte, nærmest brannskadelignende store røde områder og blærer der huden løsner og man får åpne sår. Mange ser på Lyells syndrom som den mest alvorlige varianten av Stevens-Johnsons syndrom.»

Det finnes ingen sikre tall for hvor ofte Stevens-Johnsons syndrom og Lyells syndrom opptrer. I en tysk undersøkelse, som jeg kommer tilbake til, tilsvarte rapporteringen to tilfeller pr. én million innbyggere pr. år. Dette er et minimumstall, og professor Lunde har antydet 10-20 tilfeller pr. år i Norge som et mulig anslag for de to tilstandene til sammen.

A ble diagnostisert allerede 27. april 1989, dagen etter sykehusinnleggelsen, med Stevens-Johnsons syndrom. Begge de sakkyndige har ut fra bilder og beskrivelser i legejournalene uttalt at det synes å dreie seg om et grensetilfelle mot det alvorligere Lyells syndrom.

Ifølge de sakkyndige kan Stevens-Johnsons syndrom dels utløses av infeksjonssykdommer. Blant disse er mononucleose (kyssesyke). Samtidig har det i minst 30 år vært alminnelig enighet om at et stort antall

Side 922

legemidler også kan medvirke til et utbrudd. En type av disse legemidlene er acetylsalisylsyre-preparatene, der Dispril inngår. Det er i saken lagt frem to undersøkelser om legemidlers mulige betydning for utbrudd av de to syndromer. Den ene er en tysk undersøkelse fra 1981-85 basert på rapporter om nær 600 tilfeller av de to syndromer. Den viser at blant pasienter som utviklet Stevens-Johnsons syndrom, kunne et legemiddel ha vært medvirkende til utbruddet i 54 % av tilfellene, enten en sikker, sannsynlig eller mulig sammenheng (definite, probable or possible relationship). Denne andelen var vesentlig større - 89 % - ved Lyells syndrom. Den andre undersøkelsen er fra Frankrike i 1987 og gjelder 87 tilfeller av Lyells syndrom. Her uttales at mens Stevens-Johnsons syndrom kan forårsakes av virusinfeksjoner, har en ikke kunnskap om at noen annen kjent faktor enn legemidler kan forårsake Lyells syndrom. Således bør ut fra nåværende kunnskapsgrunnlag alle tilfeller av Lyells syndrom enten anses forårsaket av legemidler eller tilbakeføres til ukjent årsak. I undersøkelsen var det nær 1/4 av tilfellene som falt i kategorien ukjent årsak.

Professor Lunde konkluderer slik i sin skriftlige erklæring:

«Basert på de opplysninger som er gjengitt og diskutert ovenfor, synes det vel etablert at også acetylsalisylsyre prinsipielt kan være medvirkende til å utløse et Stevens-Johnson- (eller et Lyells) syndrom. Samtidig kan man regne med at andre disponerende faktorer ofte må til for at slike reaksjoner skal oppstå, noe som kan ha vært tilfelle for klienten i april 1989. I noen grad svekkes denne sannsynlighet ved at hun også senere har vært eksponert for acetylsalisylsyre, men dette utelukker neppe at reaksjonen i 1989 i vesentlig grad hadde sammenheng med hennes Dispril-bruk.»

Overlege Spigset gir følgende konklusjon i sin sakkyndige erklæring:

«Generelt kan inntak av legemidlet Dispril og andre legemidler som inneholder acetylsalisylsyre forårsake eller bidra til å forårsake utvikling av Stevens-Johnsons syndrom. Et forhold som taler mot at Dispril alene kan ha vært den utløsende årsaken hos A er at hun sannsynligvis har brukt Dispril og eventuelt også andre preparater som inneholder acetylsalisylsyre også i tiden etterpå uten å påny få Stevens-Johnsons syndrom eller tilsvarende reaksjoner. Man står dermed igjen med to alternativer som fremstår som de mest nærliggende: 1) infeksjonssykdommen alene kan ha utløst Stevens-Johnsons syndrom, eller 2) kombinasjonen av Disprilbruken og infeksjonssykdommen kan ha utløst Stevens-Johnsons syndrom. Hos A kan man verken med sikkerhet bekrefte eller avkrefte at inntaket av Dispril har vært årsaken til Stevens-Johnsons syndrom. Hvis det var mononukleose hun hadde i april 1989 er det rimelig å tillegge denne sykdommen større vekt enn Disprilbruken for utløsning av Stevens-Johnsons syndrom. Hvis det var en infeksjonssykdom som ikke er kjent for å kunne gi Stevens-Johnsons syndrom som hun hadde i april 1989, virker det derimot mer rimelig at Disprilbruken har vært en medvirkende faktor.»

Jeg nevner at det også er blitt fremlagt to sakkyndig erklæringer i en

Side 923

sak fra 1993 og en sakkyndig erklæring i en sak fra 1995. Begge sakene gjaldt spørsmål om årsaksforholdet mellom Lyells syndrom og et acetylsalisylpreparat (henholdsvis Dispril og Globenyl). To erklæringer konkluderte med at preparatet var sannsynlig utløsende årsak til syndromet, en erklæring at preparatet var sannsynlig hovedårsak.

I vårt tilfelle foreligger det etter dette to elementer som har vært assosiert med de to syndromene, nemlig infeksjonssykdommen og inntaket av Dispril (acetylsalisylsyre). Infeksjonssyk-dommen var kanskje mononucleose. Jeg kommer tilbake til bevisvurderingen her. Jeg anser det overveiende sannsynlig at A i den kritiske tiden ikke hadde inntatt andre legemidler som kan assosieres med Stevens-Johnsons syndrom enn Dispril. Hun var ifølge legejournalene i dette tidsrom ikke forskrevet noen form for medikamenter verken av sin primærlege eller av sykehuset. Det må også ha formodningen for seg at moren ved innleggelsen ville ha opplyst om det, dersom A hadde fått andre medikamenter enn Dispril. Hun fikk riktignok Apocillin - en penicillintype - av dr. Svoen om kvelden 25. april, og kastet den opp igjen. Men da hadde de første utslettene allerede vist seg.

Andre påvirkningselementer enn infeksjonssykdommen og inntak av legemiddel kan generelt ikke utelukkes, men fremheves heller ikke av de sakkyndige. Det gjelder f.eks. As tidligere sykdomshistorie.

Ett forhold som har vært omtalt i saken, gjelder betydningen av at A har vært eksponert for Dispril etter april 1989 uten at dette fremprovoserte et nytt syndrom. I utgangspunktet kunne dette tale imot at Dispril har vært årsak til syndromet. Begge de sakkyndige kommenterte dette i sine forklaringer for Høyesterett, og har ikke tillagt det spesielt stor vekt. Dels vises det til at faglitteraturen ikke har rapportert noe tilfelle der syndromet har blomstret opp ved fornyet eksponering. Dels ville en slik oppblussing i utgangspunktet forutsette at Dispril var eneste årsaksfaktor, noe de ikke anser aktuelt i saken. De sakkyndige har også kommentert at A ved flere tilfeller har inntatt Dispril før april 1989. Dette kan ha sensitivisert henne overfor preparatet, spesielt slik at en reaksjon ville komme kort tid etter medikamentinntaket.

Vi står etter dette overfor to mulige kjente påvirkningsforhold. Professor Lunde har, i sin muntlige forklaring for Høyesterett, på basis av sin erfaring som leder av et internasjonalt prosjekt om meget sjeldent forekommende bivirkninger, fremhevet at det synes som om flere faktorer ofte må til for at disse særlig sjeldne reaksjonene skal oppstå. Dette kan etter hans mening ha vært situasjonen for A i april 1989. Professor Lunde anser det på denne bakgrunn for mest sannsynlig at årsaken til syndromet finnes nettopp i et samvirke mellom infeksjonssykdommen og et legemiddel. Denne konklusjon påvirkes bare marginalt av hvilken type infeksjonssykdom A hadde. Dersom det var mononucleose, vil det være rimelig å tillegge den noe større betydning og Dispril tilsvarende mindre betydning. Men slik professor Lunde ser det, er det uansett om vi står overfor mononucleose eller en annen infeksjonssykdom, rimelig å legge til grunn at begge faktorene var nødvendige. Da blir det et akademisk spørsmål å diskutere om det her dreier seg om «et stort og et lite hjul» i skadeutviklingen.

Den annen sakkyndige, overlege Spigset, legger også vekt på de

Side 924

samme to faktorer, likevel slik at han tillegger det større betydning hvorvidt infeksjonssykdommen var mononucleose. I så fall mener han at denne må anses som hovedårsaken i forhold til utbruddet av syndromet, og videre ser han det som et helt åpent spørsmål hvorvidt og i hvilket omfang Dispril i så fall har innvirket på forløpet. Med andre ord kan mononucleose være eneste kjente årsak. Er det derimot en annen infeksjonssykdom, uttalte overlege Spigset i sin muntlige forklaring for Høyesterett at Dispril må anses å ha vært en viktig faktor i begivenhetsrekken.

Usikkerheten med hensyn til hvilken infeksjonssykdom A hadde i april 1989, knytter seg til at dr. Svoen mente at A kunne ha mononucleose da han undersøkte henne om kvelden 25. april. Han tok derfor en blodprøve som senere ble analysert på Z Sentralsykehus. Sykehuset tok fornyet blodprøve 28. april. Analysen av blodprøvene ville vise om kroppen på dette tidspunkt produserte antistoffer mot mononucleose, såkalt «korte antistoffer». Begge analysene konkluderte med at antistoffer mot mononucleose ikke kunne påvises. Ett år senere ble det ved en prøve analysert ved Statens Institutt for folkehelse fastslått at A én eller annen gang hadde hatt mononucleose, fordi man fant «lange antistoffer» i blodet hennes. Samtidig er det stillet spørsmål ved om blodprøvene i april 1989 ble tatt så tett opp til utbruddet av infeksjonssykdommen at kroppen ennå ikke hadde begynt å produsere antistoffer. De sakkyndige har begge erklært ikke å ha sakkyndighet på dette, men overlege Spigset sier at man ved en prøve tatt fem dager etter at de første symptomene viste seg, vil «befinne seg i en gråsone». Jeg bemerker at overlege Veimo ved Z Sentralsykehus i sin vitneforklaring for Høyesterett på bakgrunn av de to prøvene finner det overveiende sannsynlig at A ikke hadde mononucleose ved innleggelsen. Dr. Andersen har på sin side forklart at han ikke utelukker at A kan ha hatt mononucleose før 1989, fordi virussykdommen kan ha vært til stede uten at pasienten har symptomer. Verken A eller hennes mor kjenner til at hun har hatt mononucleose.

Jeg finner det på denne bakgrunn problematisk å fastslå om det var mononucleose eller en annen infeksjonssykdom A hadde, da hun i april 1989 fikk syndromet. Det er - slik problemstillingen i saken er - heller ikke nødvendig å ta stilling til dette spørsmålet. Den usikkerhet som her foreligger, må imidlertid tas i betraktning ved den samlede bevisvurderingen. Dette gjelder også usikkerheten om hvilket syndrom A ble rammet av.

Jeg har funnet den oppsummerende bevisvurderingen vanskelig. Dersom det legges til grunn at A ikke hadde mononucleose i april 1989, finner jeg på bakgrunn av de sakkyndiges uttalelser at det er overveiende sannsynlig at bruken av Dispril har vært en viktig medvirkende faktor ved utbruddet av syndromet. For det tilfellet at A hadde mononucleose, endres professor Lundes konklusjon i begrenset utstrekning. Han synes fortsatt - uten å ville trekke noen bestemt konklusjon - i særlig grad å ville fremheve muligheten for at syndromet skyldes en kombinasjon av infeksjonssykdommen og legemiddelpåvirkningen. Han henviser på dette punkt til den erfaring han har fått som leder av et internasjonalt prosjekt om meget sjeldne bivirkninger. Overlege Spigset fremhever -

Side 925

under denne forutsetning - i atskillig sterkere grad enn professor Lunde muligheten for at syndromet alene skyldes mononucleose. Begge de sakkyndige mener at sannsynligheten for at det er årsakssammenheng med bruken av Dispril er større dersom A ble rammet av Lyells syndrom enn dersom det var Stevens-Johnsons syndrom.

På grunnlag av de sakkyndiges samlede skriftlige og muntlige utsagn om sannsynligheten for at Dispril - under ulike forutsetninger - har vært medvirkende årsak til syndromet, sammenholdt med det øvrige bevismaterialet, er jeg blitt stående ved at det foreligger sannsynlighetsovervekt for slik årsakssammenheng.

Det er etter min mening ikke grunnlag for å anse at Dispril har hatt så liten innvirkning på forløpet at det skulle være unaturlig å tillegge det erstatningsrettslig betydning. Det dreier seg - slik jeg ser det - om to faktorer som begge har vært nødvendige for å frembringe en meget sjeldent forekommende bivirkning. At en slik virkning inntrer uhyre sjelden, er ikke avgjørende. De sjeldne bivirkningene med stor skadeevne er nettopp en viktig gruppe tilfeller under det objektive legemiddelansvar, jf. NOU 1980:29 Produktansvaret, side 205.

Etter dette legger jeg til grunn at årsakssammenheng foreligger. Under den forutsetning har Reckitt & Colman erkjent ansvarsgrunnlag.

Jeg går så over til spørsmålet om kravet på erstatning er foreldet. Foreldelse reguleres i dette tilfellet av foreldelsesloven § 9, som fastsetter at fristen er tre år og begynner å løpe når den «skadelidte fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om skaden og den ansvarlige». Foreldelsesfristen ble avbrutt ved uttak av stevning 12. mai 1997. Partene er enige om at A må identifiseres med sin mor som verge. Det avgjørende er derfor hvorvidt B hadde kunnskap eller burde ha skaffet seg kunnskap om skaden og den ansvarlige før 12. mai 1994. Lenge før dette hadde hun kunnskap om skaden og om diagnosen Stevens-Johnsons syndrom. Det var videre fremmet krav mot Norsk Pasientskadeserstatning basert på at lang tids bruk av en type medisiner - sulfapreparater - kunne være årsak til syndromet. Derimot hadde hun ikke kunnskap om at Dispril eller acetylsalisylsyre kunne forårsake syndromet.

Den ankende part har akseptert at hun hadde en plikt til å avklare årsaksforholdet i saken, men hevder at det ikke kan forlanges mer enn hun og vergene har gjort. Jeg er enig i dette. As mor har gjentatte ganger diskutert årsakene til syndromet med leger. Professor Lunde har i sin sakkyndige erklæring kritisert legene for ikke å ha fokusert mer på As legemiddelinntak i dagene før utbruddet. Etter min mening understreker dette at B ikke har oppnådd den tilbakemelding fra medisinsk hold som man kunne ventet, og som ville vært nødvendig for at hun skulle komme videre med saken.

I skademeldingen til Norsk Pasientskadeserstatning i 1990 anførte As mor «langvarig bruk av medikamenter, og spesielt sulfapreparater» som mulig årsak, formentlig etter en uttalelse fra Rikshospitalet om en slik mulighet. Ankemotparten har hevdet at As mor hadde oppfordring til å fremheve Dispril som utløsende årsak. Det tilhører imidlertid spesialistkunnskapen innen medisin å vite at det avgjørende

Side 926

i forhold til Stevens-Johnsons syndrom var medisininntak den aller nærmeste tiden før anfallet. Hun kan klarligvis ikke bebreides for ikke å ha hatt denne kunnskap. Heller ikke på mer generelt grunnlag er det rimelig å bebreide henne for at hun ikke av eget tiltak fokuserte på at årsaken kunne være det alminnelig forekommende og reseptfrie legemiddelet Dispril.

Det kan være mer grunn til å feste seg ved de to journaler fra 11. januar og 5. april 1994 som jeg tidligere har sitert, der Dispril spesielt ble nevnt i tilknytning til utbruddet av Stevens-Johnsons syndrom. Disse journalene ble B først kjent med på et vesentlig senere tidspunkt. Men de innebærer ikke noe nytt. At hun har gitt opplysninger til leger om at datteren hadde tatt Dispril, fremgår allerede av innleggelsesjournalen. Det avgjørende må i denne sammenheng være at ingen - og hun har vært i kontakt med mange spesialistmiljøer - har reagert på opplysningen, ved å fortelle henne at hun ikke måtte eksponere datteren for Dispril, jf. professor Lundes kritiske uttalelser.

Jeg kan ikke se at B før 12. mai 1994 viste noen passivitet som kan bebreides henne.

Den ankende part har etter dette vunnet saken, og skal tilkjennes saksomkostninger for alle retter. Påstanden om at herredsrettens dom stadfestes, vil bli tatt til følge. Dette inkluderer saksomkostninger for herredsretten. Etter omkostningsoppgave for Høyesterett er det opplyst at saksomkostningene for lagmannsretten, der A hadde fri sakførsel, utgjorde utgifter og salær til det offentlige kr 57.096. Egenandel for A utgjorde kr 300. For Høyesterett krever A erstattet salær med kr 160.000 og omkostninger, inklusive ankegebyr for Høyesterett, med kr 27.131. Totalt utgjør As omkostningskrav kr 187.431. Omkostningsoppgaven legges til grunn. I tillegg kommer den ankende parts andel av omkostningene til de rettsoppnevnte sakkyndige, som her er fastsatt til en halvdel, og som den ankende part blir avkrevd av retten. Dette beløp utgjør kr 15.166. As samlede omkostninger for lagmannsrett og Høyesterett blir dermed kr 202.597.

Jeg stemmer for denne dom:

1.	Herredsrettens dom stadfestes.

2.	I saksomkostninger for lagmannsretten og Høyesterett betaler Reckitt & Colman Products Ltd. 57.096 - femtisjutusenognittiseks - kroner til det offentlige og 202.597 - tohundreogtotusenfemhundreognittisju - kroner til A.

3.	Oppfyllelsesfristen er 2 - to - uker fra dommens forkynnelse.

Dommar Utgård: Eg har kome til same resultat som lagmannsretten. Med omsyn til spørsmålet om forelding, er eg likevel i det hovudsaklege einig med førstvoterande. Eg sluttar meg også til det førstvoterande uttalar om dei rettslege vilkåra for erstatning. Etter mitt syn kan det derimot ikkje leggjast til grunn at bruken av Dispril var samverkande årsak til at A vart sjuk i april 1989.

Førstvoterande tar opp spørsmålet om A hadde Stevens-Johnsons

Side 927

syndrom, Lyells syndrom eller eit grensetilfelle. For meg er ikkje diagnosen så viktig i den samla vurderinga, men eg finn likevel å burde nemne at alle tre sjukehusa der A vart behandla, gav sjukdommen diagnosen Stevens-Johnsons syndrom. Det gjaldt først Z Sentralsykehus der ho fekk diagnosen alt 27. april 1989, morgonen etter innlegginga. Same haust var ho innlagt på Rikshospitalet, der ho også var fleire gonger frå 1989 til 1991. Likeins var A frå 1993 til 1997 mange gonger pasient ved Æ sykehus.

Som førstvoterande nemner, viser ein framlagt tysk studie at legemidlar kan ha vore medverkande - som sikker, sannsynleg eller  mogeleg årsak - i 54 % av tilfella med Stevens-Johnsons syndrom. Syndromet kan også løysast ut av infeksjonar, og i tillegg er det mange tilfelle der årsaka ikkje er kjend. Den eine sakkunnige, professor Lunde, har uttala at fordelinga etter årsaksforhold «må tas med all mulig reservasjon». Samstundes har han uttala at det «synes ... vel etablert at også acetylsalisylsyre prinsipielt kan være medvirkende til å utløse et Stevens-Johnson- (eller et Lyells) syndrom». Eg har oppfatta overlege Spigset slik at han har vore einig i desse generelle utgangspunkta, som eg legg til grunn i mi konkrete vurdering. Det er med andre ord slik at syndromet anten kan vere utløyst av medikamentbruk, av infeksjonssjukdom, av ukjend årsak eller ved eit samverke av fleire årsaker.

Særleg professor Lunde var i si forklaring nøye med å bruke ordet «assosiasjon» i høve til årsaksfaktorane bak syndroma. Og når rapporten om årsakene til Stevens-Johnsons syndrom har med som årsak også tilfelle der medisinen var mogeleg årsak, er dette med på å gjere vurderinga av årsakssamanhengen vanskeleg. Eg har elles for min del ikkje funne å burde leggje vekt på fråsegnene frå 1993 og 1995 i andre saker, omtala av førstvoterande, dels fordi sakene gjaldt Lyells syndrom, og dels fordi omstenda ved sakene ikkje er nærare opplyste.

Eg går over til den konkrete vurderinga av årsaka til at A vart sjuk i april 1989. Eit sentralt spørsmål er om A då fekk mononucleose. Kommunelege Svoen, som såg A 25. april, meinte mononucleose var ei mogeleg diagnose. Prøvene som vart tekne på «korte antistoff» 25. og 28 april 1989, vart tekne på eit tidspunkt då slike stoff kanskje ikkje var utvikla, og dei gav derfor ikkje noko svar på om ho hadde denne sjukdommen. Derimot viste prøver på «lange antistoff», tekne eitt år seinare ved Rikshospitalet, at ho då hadde hatt mononucleose. Det er ikkje kjent for nokon at A i tilfelle har hatt sjukdommen på noko anna tidspunkt enn eventuelt i april 1989. Sjølv om kommunelege Andersen har uttala at ein kan ha sjukdommen utan å ha symptom, legg eg til grunn som det mest sannsynlege at A hadde mononucleose i april 1989. Alternativet med at ho på eit anna tidspunkt hadde sjukdommen utan symptom, finn eg ikkje å kunne byggje på når mononucleose først er sett som mogeleg diagnose i april 1989. Eg viser til at overlege Spigset har uttala at dersom A hadde mononucleose, så reknar han det som mest sannsynleg at denne sjukdommen åleine var årsak til utbrotet av Stevens-Johnsons syndrom. Som førstvoterande viser til, har professor Lunde her hatt eit anna syn.

Eg legg såleis til grunn at A mest sannsynleg hadde mononucleose, og at dette kunne utløyse syndromet åleine. Som nemnt har dei sakkunnige

Side 928

uttala at bruk av Dispril - med verkestoffet acetylsalisylsyre - prinsipielt sett kan vere årsak til Stevens-Johnsons syndrom. Spørsmålet er så om det er grunn til å byggje på at dette var tilfelle i vår sak.

I brev av 13. oktober 1997 til eigen advokat opplyste mora at A hadde vore den største brukaren av Dispril i familien. Mora skreiv der at A brukte Dispril når ho hadde feber eller hovudverk, noko som kunne «være en gang pr. uke, da hennes allmenntilstand var veldig ustabil». Det stod vidare:» Dette pågikk i alle disse årene før hun fikk Steven-Johnsons syndrom.»

For min del vil eg også vise til at denne omfattande bruken - som kan ha vore mindre omfattande enn det brevet frå mora tyder på - i alle tilfelle gjer det vanskeleg å peike ut Dispril som årsak, i og med at ho på dette viset hadde nytta Dispril så ofte at eit utbrot av annan grunn så godt som alltid tidsmessig ville falle saman med bruken av Dispril.

Bruken av medisin er elles ikkje godt klårlagt. Som førstvoterande ser eg bort frå bruken av Apocillin 25. april i årsaksbiletet. I innleggingsdokumentet frå kommunelege Andersen var Dispril nemnt. Søknaden til Norsk Pasientskadeserstatning, datert 10. mai 1990,  oppgir langvarig bruk av sulfapreparat som mogeleg årsak. I legejournalar frå Æ sykehus er det først vist til at A vart «behandlet med medisin hun ikke tålte», utan at denne er spesifisert. Seinare er mellom anna Globoid nemnt. Denne uklåre situasjonen må kome inn i totalvurderinga.

For meg står det då igjen å gjere ei samla vurdering av bevisa, jf. Rt-1992-64 på side 77. I denne situasjonen har ein då ei årsak som etter etablert vitskapleg kunnskap er tilstrekkeleg til å vere årsak åleine, nemleg mononucleose. Det kan også vere ei eller fleire ukjende årsaker. Eg finn for min del at det ut frå dette ikkje er mest sannsynleg at Dispril var samverkande årsak til at A fekk Stevens-Johnsons syndrom i april 1989.

Dommer Coward: Jeg er i det vesentlige og i resultatet enig med annenvoterende, dommer Utgård.

Dommer Tjomsland: Jeg er i det vesentlige og i resultatet enig med førstvoterende, dommer Oftedal Broch.

Justitiarius Smith: Likeså.

Etter stemmegivningen avsa Høyesterett denne

dom:

1.	Herredsrettens dom stadfestes.

2.	I saksomkostninger for lagmannsretten og Høyesterett betaler Reckitt & Colman Products Ltd. 57.096 - femtisjutusenognittiseks - kroner til det offentlige og 202.597 - tohundreogtotusenfemhundreognittisju - kroner til A.

3.	Oppfyllelsesfristen er 2 - to - uker fra dommens forkynnelse.